гемофілія а

Гемофілія: Інформація для медичного персоналу

Посібник з проблем гемофілії для медичних працівників

Дане видання було доповнено д-ром Пітером Джоунзом і переглянуто

д-ром Каролем Каспером і професором Яаном Піком в рамках спільної

програми ВООЗ і ВФГ з досліджень в області генетики людини

Перше видання було підготовлено в 1992 році д-ром Елізабет Верри,

Маргарет Хілгартнер, Гугліелмо Маріані, Іветт Султан і членами Медичного

консультативного совіта ВФГ.

Гемофілія — ​​спадкове захворювання крові, якому піддаються всі раси і соціальні групи. В основі захворювання лежить порушення в Х-хромосомі.

Для організації допомоги хворим на гемофілію потрібні препарати крові і всебічне медичне обслуговування.

Проблеми, пов’язані з гемофілією, можуть бути значно скорочені, якщо будуть проводитися відповідні наукові дослідження, а хворі зможуть отримувати достатню інформацію, яка представляє для них інтерес, і якісне медичне обслуговування

Ця брошура призначена для медичних працівників, які надають допомогу сім’ям хворих на гемофілію.

Гемофілія є захворюванням, яке передається у спадок і пов’язане з підлогою хворого. Воно проявляється постійно протягом всього життя переважно у чоловіків. З 5 000 народжених хлопчиків захворює одна дитина і дане співвідношення не залежить від раси і соціально-економічного походження сім’ї, в якій виявлена ​​гемофілія. До клінічних симптомів гемофілії важкої форми відносяться крововиливи в суглоби, м’язи та інші тканини, що може відбуватися як спонтанно, так і внаслідок незначних травм. Якщо не застосовується відповідне лікування, то суглоб деформується або розвивається артрит, що значно скорочує тривалість життя хворого на гемофілію.

Сучасне лікування гемофілії включає використання безпечних, з т.з. змісту вірусів, концентратів відсутнього фактора згортання крові, які можуть вводити хворому спеціально підготовлені медичні сестри або пацієнти самостійно вводять препарати на дому; можливе введення концентратів фактора в цілях профілактики. Всебічну медичну допомогу хворим на гемофілію надають спеціально підготовлений медичний персонал; нові технології в області генетики дозволяють виявляти носіїв гемофілії; здійснюється пренатальна діагностика захворювання. Заміщення відсутнього фактора згортання крові відповідними дозами і на найбільш ранніх стадіях становить суть лікування більшості випадків крововиливів.

Якщо новонародженому, у якого діагностовано гемофілія, буде доступно необхідну кількість препаратів крові і кваліфікована медична допомога, то він зможе вести звичайний спосіб життя, як будь-який інший чоловік, розділяючи відповідальність, як за себе, так і за своє майбутнє покоління, і доживе до старечого віку.

Брошура з відповідною інформацією створена і для сімей хворих на гемофілію.

СХЕМА ПРОЦЕСУ згортання крові В ЗДОРОВОМУ ОРГАНІЗМІ

В системі згортання білків, фактор згортання VIII (F VIII) представляє велике з’єднання, яке супроводжує стимуляції фактора IX (F IX) і фактора Х (FX) у внутрішньому метаболічному процесі. Фактор VIII циркулює в крові, з’єднуючись з більшим білком фактора фон Віллебранда (vWF), який захищає перший від ферментативного розщеплення. Кількісні і якісні порушення в цих білках ведуть до виникнення трьох найбільш поширених захворювань згортання крові. Порушення, пов’язані з факторами F VIII і F IX, ведуть до виникнення гемофілії А і В, відповідно, а порушення, пов’язані з фактором vWF викликають хворобу фон Віллебранда. Гемофілія А зустрічається в п’ять разів частіше, ніж гемофілія В, проте клінічно не виявляється. Раніше в літературі гемофілія В називалася Різдвяної хворобою, що пов’язано з першою сім’єю, в якій це захворювання було діагностовано.

СХЕМА УСПАДКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ГЕМОФІЛІЮ

Гемофілію можна розглядати як класичний зразок рецесивного захворювання, пов’язаного з підлогою людини. Гени, які контролюють виробництво F VIII і F IX, обидва знаходяться в Х-хромосомі. У зв’язку з тим, що чоловіки мають тільки одну Х-хромосому, при порушеннях відповідного гена буде відсутній синтез F VIII і F IX. Людина, що страждає на гемофілію, передає свою аномальну Х-хромосому всім своїм дочкам, а свою здорову Y-хромосому своїм синам. Таким чином, всі його сини будуть здорові, і вже не передаватимуть аномальний ген своїм дітям, а все його дочки стануть носіями аномального Х-гена. Вагітність жінки-носія може вирішитися чотирма можливими шляхами: можуть народитися дочка-неносителей, здоровий хлопчик, дівчинка-носій і хлопчик, що страждає на гемофілію. Отже, ризик народити дитину, яка страждає на гемофілію, становить 25% або кожна четверта вагітність. Випадки народження дівчаток, які страждають на гемофілію, вкрай рідкісні. Таке можливо, якщо батько хворий на гемофілію, а мати є носієм.

ВИЯВЛЕННЯ НОСІЯ ГЕМОФІЛІЇ

Виходячи з сімейної історії кожного хворого на гемофілію, носіїв захворювання можна умовно розділити на дві групи — «облігатні» і «можливі». До групи «облігатних» відноситься та жінка, у якої батько хворий на гемофілію або у неї є два або більше сина хворих на гемофілію, до цієї групи належать також жінки, у яких є один син, а також родич-чоловік по лінії матері, які страждають на гемофілію. До групи «можливих» носіїв гемофілії відносяться жінки, у яких в анамнезі один і більше родичів, які страждають на гемофілію по лінії матері, проте свої сини здорові, а також ті жінки, у кого на гемофілію хворий тільки один син, а у інших родичів-чоловіків такої діагноз відсутній.

Більшість носіїв гемофілії асімптоматічни, однак, деякі жінки, у яких особливо низький рівень активності факторів F VIII і F IX, можуть бути схильні до того, що у них легко утворюються синці, починається надмірне кровотеча після оперативного втручання або видалення зуба, а також можуть проявляти інші ознаки, включаючи менорагію.

Рівень активності факторів згортання крові у носіїв гемофілії майже не відрізняється від норми, і, таким чином, виявлення носія тільки за аналізом крові, що визначає рівень активності факторів її згортання, неможливо.

Першим кроком в процесі прийняття рішення про те, чи є жінка носієм гемофілії А чи В, має стати складання докладного сімейного древа. Ставлення жінки-носія до чоловіка, який страждає на гемофілію, буде виявлено через її ставлення до своєї матері і її родичам-жінкам. Наступний крок — визначення рівня активності фактора згортання F VIII і антигену фактора фон Віллебранда, якщо можливо носійство гемофілії А, і рівня активності фактора згортання F IX, якщо можлива гемофілія В. В зв’язку з тим, що існує природна варіативність, рекомендується проводити аналіз крові окремого пацієнта не менше трьох разів.

Даний аналіз дозволяє, приблизно, в 80% випадків виявляти носія гемофілії А і в 50% випадків — носія гемофілії В.

У разі, якщо визначений нормальний рівень активності факторів згортання F VIII і F IX, це не є достовірним доказом того, що жінка не несе ген, що викликає захворювання на гемофілію.

Третім, і найбільш точним кроком в процесі виявлення носія гемофідіі є аналіз ДНК, який також найбільш важливий і при пренатальної діагностики.

ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДУ поліморфізм у діагностиці

Зазвичай при виявленні носія гемофілії методом аналізу ДНК і в пренатальної діагностики використовується методика вивчення успадкування поліморфізму ДНК або в межах гена F VIII або F IX (інтрагенная) або в тісному зв’язку з цими факторами (Екстрагенние). Подібного роду поліморфізм (або поліморфізм довжини обмеженого фрагмента (RFLP), або непостійне число тандемних дуплікацій (VNTR)) ведуть до того, що при використанні методики інтрагенного поліморфізму в роботі з сім’єю в 95% випадках це буде інформативно і можна очікувати більш 99% ступеня достовірності. У тих же випадках, коли має сенс використовувати тільки Екстрагенние методику, ступінь достовірності знижується до 95%. Дана інформація є дуже важливим компонентом в пренатальної діагностики. На десятому тижні вагітності або пізніше, можна екстрагувати ДНК плоду з ворсин хоріона для аналізу на наявність відповідного інформативного поліморфного маркера, який попередньо виявляється у матері. Виявлення носія гемофілії методом сімейного дослідження вимагає проведення аналізу ДНК декількох найближчих родичів, включаючи хворого на гемофілію, а також батьків передбачуваного носія. Для повноти аналізу, а також для ідентифікації або виключення інших носіїв переважно залучити до процедури, як можна більше родичів.

(Наприклад, делеция, точкова, инсерционно мутації або інверсія)

Дані специфічні порушення гена все частіше ідентифікуються, коли використовується технологія, заснована на посиленні специфічних послідовностей підстав в ДНК за допомогою т.зв. Південного методу постановки плям або полімерної цепочной реакції (PCR) c метою виділення на аналіз достатньої кількості. Дані методи застосовуються тільки в спеціалізованих центрах і вимагають високої підготовки персоналу. Ймовірно, що подальші розробки в даній області приведуть до значного спрощення цих процедур, що зробить їх більш прийнятними для рутинного генетичного дослідження. Однією з найбільш важливих розробок за останній час, яке дозволяє ідентифікувати аномальний ген у майже 50% випробовуваних хворих на гемофілію А, протестованих Південним методом плям, включає ідентифікацію інверсії в частині Х-хромосоми. Інверсія викликає поділ гена F VIII на дві окремі частини і подальшу його нездатність функціонувати нормально.

Як у випадку виявлення пошкоджень гена, так і при аналізі поліморфізму, потрібно зразок ДНК, яка зазвичай вилучають із зразка крові повного хімічного складу (потрібні білі кров’яні тільця). Перевага аналізу ДНК перед аналізом, що виявляє рівень активності факторів згортання крові, полягає в тому, що він більш точний при виявленні статусу носія гемофілії і в пренатальної діагностики, і в тому, що ДНК стабільна в замороженому стані (якщо, наприклад, кров не фракціонований) . Зразки крові можуть бути легко транспортовані та проаналізовані навіть після декількох років зберігання. Особливо важливо збирати якомога більше зразків крові хворих на гемофілію (і відповідних членів їх сімей) і організовувати їх зберігання для наукових досліджень в майбутньому. У Додатку до видання можна знайти рекомендації Всесвітньої федерації гемофілії зі збору та зберігання зразків ДНК.

Уникнути народження дитини хворого на гемофілію можливо тільки за умови, що будуть проведені достовірне виявлення носіїв гемофілії і консультації з питань пренатальної діагностики. Якщо жінка раніше звернеться за консультацією щодо можливості материнства для неї або з приводу необхідності переривати вагітність, це принесе їй менше емоційних руйнувань. Рекомендується також проводити генетичні дослідження з усіма членами сім’ї, як тільки гемофілія діагностовано у одного з її членів. Переважно повідомляти дітям про їх статус носія гемофілії в тому віці, коли вони в повній мірі готові це усвідомити. Зазвичай це стає можливим у віці 12 років, проте, очевидно, що іноді стає необхідним надати дитині інформацію і в більш ранньому віці, якщо рівень активності факторів F VIII або F IX настільки низькі, що необхідно регулярне лікування.

Необхідно пам’ятати, що в процесі аналізу не тільки виявляється носій гемофілій, але і може бути отриманий результат про те, що випробуваний не є таким.

Дуже важливо забезпечувати консультування з питання про носія гемофілії таким чином, щоб при будь-якому своєму рішенні жінка не відчувала почуття провини за свій вибір. Під час обговорення аспектів генетики вкрай значуще не обходити увагою самих хворих на гемофілію. Ідеально, якщо існує фахівець з генетичного консультування, що володіє спеціальним знанням про гемофілії, однак у багатьох країнах цю роботу виконує медичний персонал. Хто б не виконував роботу по генетичного консультування, даний фахівець повинен пам’ятати, що жоден тест не є остаточно достовірним і можливого носія гемофілії іноді можна повідомляти лише про ймовірність ризику, а не про точний діагноз того, що жінка є носієм гемофілії. Вибір для носіїв гемофілії і їх партнерів може полягати в наступному: вони можуть прийняти рішення — не мати дитини або усиновити чужих дітей, провести Попередімплантаційна діагностику, як частина запліднення «ін вітро», або пренатальну діагностику, в тому числі, народити сина хворого на гемофілію або дочка-носія гемофілії. Якщо буде обрана діагностика, то при цьому на 10 тижні вагітності або пізніше буде зроблений генетичний аналіз хоріальних ворсин, на 14-15 тижні — пункція плідного міхура для визначення статі плоду і на 18 тижні аналіз крові плоду для визначення рівня факторів згортання крові. Необхідно, щоб ці тести проводилися в спеціалізованих установах.

Навіть якщо планування сім’ї буде побудовано досить ефективно, народження хворих на гемофілію в будь-якому випадку неможливо спрогнозувати абсолютно, так як 20-30% випадків народження таких хворих відносяться до родин, які не були зареєстровані в групі ризику, і гіпотетично є результатом нових мутацій.

Клінічна картина даного захворювання помітно відрізняється від сім’ї до сім’ї, проте, в межах однієї сім’ї хворі на гемофілію члени, в основному, мають один і той же рівень активності факторів згортання крові F VIII або F IX.

Нормальний рівень активності фактора варіюється в межах 50-150%, проте, у пацієнтів, у яких даний показник становить 30%, рідко мають значні кровотечі, і виявляють своє захворювання тільки тоді, коли піддаються серйозній операції або травми.

Таблиця 1 КЛАСИФІКАЦІЯ ТИПІВ ГЕМОФІЛІЇ

F VIII або F IX

Тривалі або повторювані кровотечі можуть виникати в одному або більше місцях одночасно після травми, яка на стільки незначна, що кровотеча, таким чином, виявляється спонтанним. Кровотеча, в основному, внутрішнє, яке веде до крововиливів в суглоб (гемартроз), в м’язову тканину або будь-яку іншу м’яку тканину (гематома), інші органи або в області ЦНС (Таблиця 1 і 2).

Таблиця 2. Можливі місця крововиливів

Інтенсивність кровотеч така ж, як при важкій формі гемофілії, тільки частота значно знижена і явно співвідноситься з травмами. При середньої тяжкості гемофілії зменшується ймовірність отримання інвалідності. Трапляються також інтенсивні кровотечі після всіх форм хірургічного втручання і видалення зубів. Медичні препарати рекомендується вводити даними хворим перорально, ректально або внутрішньовенно, але не внутрішньом’язово.

Слабка форма гемофілії (> 5 — 30%)

Багато людей, зі слабкою формою гемофілії дізнаються про даному діагнозі в більш пізній період життя, якщо в результаті хірургічного втручання, видалення зуба або травми починається незвично сильна кровотеча. У цих людей також трапляються крововиливи в м’язові тканини або суглоб після значного травмування.

Дітей, які страждають на гемофілію необхідно заохочувати вести звичайний спосіб життя, проте, вони і їхні батьки обов’язково повинні знати про потенційно небезпечні наслідки травм для них.

Першим кроком у діагностиці рекомендується збір докладної історії пацієнта і його сім’ї, супроводжуваний особливими питаннями про схильність до утворення синців (як поверхневих, так і глибоких), кровотечах після обрізання, видалення зубів або тонзилектомії, а також про частоту кровотеч у близьких родичів. У будь-якої людини з тривалими або незрозумілими кровотечами необхідно прогнозувати ймовірність гемофілії і проводити відповідні тести та аналізи.

Другим кроком необхідно провести тест на гемостаз: тривалість кровотечі за часом АРРТ — час активованого часткового тромбопластин, час утворення протромбіну (РТ), Час кровотечі зазвичай відзначається «в нормі», тому що при гемофілії функції тромбоцитів не порушені. Залежно від сензитивности тесту етап АРРТ, який досить простий, необхідно продовжити, якщо виявлені рівні факторів згортання крові менше 30%. Як би там не було, у деяких хворих, які страждають слабкою формою гемофілії, результати скринінгового тесту можуть виявитися в нормі. Якщо АРРТ виявляє деякі аномалії або в історії сім’ї пацієнта відзначені порушення крові, тоді необхідно провести аналіз рівня активності факторів згортання крові, для якого, ймовірно, пацієнта необхідно буде надіслати в спеціалізований центр. Необхідно пам’ятати, що діагноз слабкої форми гемофілії може бути утруднений, в разі, якщо людина був підданий операції, так як рівень F VIII піднімається у відповідь на ситуацію стресу, тоді факторний аналіз необхідно повторити пізніше ще раз.

При первинному обстеженні пацієнта і під час подальших регулярних консультацій необхідно брати зразки його крові

для аналізу на наявність інгібіторів факторів згортання крові, вірусів гепатиту та ВІЛ-інфекції. У хворих на гемофілію А слабкої та середньої форми (дефіцит фактора F VIII) необхідно перевірити реакцію на застосування DDAVP (десмопрессин, Мінірин), тому що даний фармацевтичний препарат може дозволити уникнути застосування продуктів крові (див. розділ «Терапія»).

Що необхідно враховувати при кровотечах

Хворий на важку форму гемофілії зазвичай легко може визначити наявність кровотечі за характером болю, яку він відчуває. Часто пацієнт відчуває біль до того, як з’являється припухлість, втрата рухливості суглоба або інші очевидні симптоми. Лікар і медсестра повинні бути особливо уважні до скарг пацієнта і відразу приступати до терапії, не чекаючи, коли проявляться видимі симптоми. Кровотеча може проявитися в будь-який час без помітних причин, і лікування слід почати, як можна швидше при:

  • кровотечі в суглобі
  • кровотечі в м’язі. Відстрочене лікування може призвести до здавлення судин і нервових шляхів.
  • ранах в області шиї, рота, язика, обличчя і очі. Тривалі кровотечі в цих областях може привести до того, що буде перекритий доступ повітря.
  • ударах по голові і незвичайної головного болю. У 30% випадків інтракраніальних кровотеч вони не мають в попередньої історії будь-яких травм.
  • рясних і тривалих кровотечах в будь-якій області.
  • сильного болю або помітною пухлини в будь-якій області. Кровотеча може виявляти інші патології, як то, крововиливи в клубової області і в області стегна може вказувати і на гострий апендицит.
  • відкритих ранах, які вимагають накладення швів. В даному випадку потрібно повторної лікування, до тих пір поки рана не буде вилікувана.
  • будь-яких нещасних випадках, які можуть привести до виникнення кровотеч. Для профілактики потрібно менша витрата препаратів крові, ніж в тому випадку, якщо кровотеча вже почалося.

У більшості випадків лікування полягає в переливанні препарату містить відсутній фактор для підвищення його рівня в крові. Можна також вжити додаткових заходів — спокій, холод, накладення шини, місцеве або системне застосування антіфібрінолітічекіх препаратів, далі — фізіотерапевтичне вплив до повного одужання. Додаткові дози продуктів крові можуть бути застосовані для забезпечення відновлення рухливості, в разі кровотеч в суглобі і м’язах, щоб реабілітація проходила успішно без додаткових крововиливів і знижувалася ймовірність виникнення довготривалих ускладнень, які включають хронічний синовіт, артрит, утворення кісти кісткової тканини і різних контрактур.

ЯКЩО Є ПРОГНОЗ кровотечі, ПОЧИНАЙТЕ ЛІКУВАННЯ!

Для лікування гемофілії А можна використовувати свіжу або заморожену плазму, проте складно підняти рівень фактора F VIII більше, ніж 20 -25%, тому що для цього потрібен великий обсяг препарату. Відкриття в 1964 році багатого фактором F VIII кріопреципітатом забезпечило можливість досягати задовільного гемостатического рівня F VIII і його можна вважати стартовим моментом для подальшого процесу створення багатьох концентратів факторів згортання крові. Хоча кріопреципітат можливо робити на базі переливання крові при клініці, його приготування вимагає збір крові в систем складається з безлічі пластикових пакетів, а також наявність центрифуги, що дозволяє заморожувати продукцію. Кожен пакет містить близько 80 одиниць F VIII, і одному дорослому для лікування знадобитися 8 — 16 пакетиків. Необхідно зберігати кріопреципітат в умовах глибокої заморозки (нижче 25 град морозу), щоб підтримувати активність F VIII. Дані умови не дозволяють використовувати кріо для домашнього лікування, якщо немає агрегату, що дозволяє відповідну заморозку. Наявність ліофілізованих (сухої заморозки) плазми і кріопреципітату може полегшити організацію домашнього лікування, тому що може зберігатися в звичайному побутовому холодильнику.

У зв’язку з тим, що дані продукти крові не проходять вірусну інактивацію, дуже важливо, щоб донори були ретельно відібрані через анкетування та співбесіди і індивідуально пройшли тести на віруси гепатиту і ВІЛ-інфекції.

При слабкій формі гемофілії першим засобом для лікування повинен стати DDVAP. Цей аналог вазопресину звільняє фактори F VIII і фон Вілебранда з місць їх зберігання в організмі (ендотеліальних клітин і тромбоцитів), що підвищує рівень F VIII і сприяти досягненню гемостатического рівня. В даному випадку має значення навіть підвищення рівня фактора в 3 — 4 рази. Препарат вводиться внутрішньовенно, підшкірно або інтраназально у вигляді спрею і дає трохи побічних ефектів, у тому числі найбільш поширеними є головний біль і почервоніння обличчя. При цьому необхідно уникати надмірного споживання рідини, так як це може викликати гіпернатремію; DDAP може бути використаний для лікування кровотеч після травм і для підвищення рівня фактора в крові перед видаленням зубів і оперативним втручанням. Гемостатичного ефекту неможливо досягти, якщо найвищий рівень вмісту в крові фактора F VIII нижче 10%, таким чином, DDVAP марно використовувати при важкій формі гемофілії, і його дія обмежена при гемофілії середньої тяжкості.

Замісна терапія фактором при гемофілії В може здійснюватися свіжої або замороженої плазмою, проте неможливість використовувати необхідні обсяги речовини перешкоджає досягненню задовільного рівня фактора в крові.

Подальший розвиток методів лікування гемофілії А і В привело до розробки концентратів факторів F VIII і F IX. Перші концентрати F IX часто відомі під назвою концентрати протромбінового комплекс РСС, тому що вони містять інші чинники згортання крові залежні від вітаміну К (FII, FVII, FX). Концентрати РСС відомі як тромбогенние, особливо, якщо використовуються для лікування пацієнтів іммобілізованих після великої операції. Далі були розробки чистого концентрату фактора F IX.

Сухі препарати, які зберігаються на холоді дуже легкі у використанні, так як їх необхідно набагато менше за обсягом на вагу тіла, відома активність фактора, і їх дія стабільно при кімнатній температурі. Концентрати виробляють або з плазми, яка отримана з пулу крові декількох тисяч чоловік, шляхом різних процедур фракціонування або за технологією ДНК. Мета процесу — отримати стерильний препарат високого очищення.

Концентрати можуть і повинні бути піддані обробці методами придушення вірусної активності, щоб досягати високого ступеня стерильності. Ті методи, які використовують в даний час, включають нагрівання (наприклад, матеріал сухий заморозки нагрівається до 80 ° С протягом 72 годин), солвентних-детергентні обробку, очищувальну хроматографическую сепарацію і ультрафільтрацію. Незважаючи на такі заходи, жоден препарат, вироблений з крові, не має повністю гарантовану безпеку. Дане твердження також можна застосувати до наявних в даний час препаратів фактора F VIII ДНК, так як вони містять в якості стабілізатора людський альбумін.

Адекватна дозування залежить від обсягу плазми, рівня фактора в крові на момент лікування, активності використовуваного препарату і ступеня відновлення його активності при підготовці до введення.

У введеного фактора F VIII метаболічний період напіврозпаду становить 8-12 годин і фактор в основному залишається в інтраваскулярного області, в той час як у F IX період напіврозпаду становить 16-32 годин, однак тільки половина маси F IX затримується в області судин. Таким чином, необхідно вводити дозу майже в два рази більшу для того, щоб досягати необхідного ефекту. Полураспад фактора визначає частоту лікування. F VIII, ймовірно, необхідно вводити кожні 8-12 годин, а F IX можна вводити один раз на добу для підтримки нормального рівня. Важливо пам’ятати, що під час кровотечі (і тоді, коли воно виникає в результаті операції) фаза врівноваження для кожного фактора згортання коротше, ніж зазвичай, та як в процесі згортання чинники виснажуються.

Дозування F VIII і F IX сильно відрізняється в залежності від того, лікування або профілактика якого крововиливу проводиться, і пропонована дозування, виражена в одиницях на кілограм ваги тіла, а також рівень фактора, який бажано досягти (виражений у відсотках) в різних клінічних ситуаціях, дані в Таблиці 4.

В середньому, одиниця F VIII на кілограм ваги підвищує рівень даного чинника в крові на 1,5%, а одна одиниця F IX підвищує рівень цього фактора в крові на 0,9%.

Одиниця активності концентрованих факторів F VIII / F IX дорівнює активності 1 мл звичайної плазми і еквівалентна 100% активності. Загалом, дози фактора F IX повинні бути більше, ніж фактора F VIII в аналогічних клінічних ситуаціях (см.текст).

Доза, обрана для того чи іншого випадку крововиливу, повинна бути такою, щоб надавати негайне дію в подібних випадках, як у відповідно до думкою лікаря, так і відповідно до відчуттів пацієнта. Таким чином, дозування буде змінюватися від одного пацієнта до іншого, а також в залежності від стану суглоба і ступеня тяжкості крововиливи. Дози нижче рекомендованих можуть бути ефективні тільки в тому випадку, якщо застосовуються на самих ранніх термінах.

Таблиця 4. Достатній гемостатический рівень F VIII і F IX в різних клінічних ситуаціях і дозування концентратів F VIII і F IX.

% Від плазми, отриманої з пулу

МО на кг ваги тіла

Повторне введення рекомендованих доз протягом декількох днів часто буває потрібним після значної травми або операції, а також після розсмоктування великої гематоми в м’язовій тканині.

Лікування, ймовірно, може також знадобитися для відновлення рухливості після кровотеч в суглобі або м’язі, щоб процес їх реабілітації просувався без повторних крововиливів.

При збільшенні дозування РСС, наприклад, якщо це необхідно при оперативному втручанні, підвищується ризик тромбозу. Безпечніше, можливо, введення препарату меншими дозами кілька разів в день. Антифібринолітиками терапію (Ціклокапрон, Амікар) не слід проводити спільно з лікуванням РСС.

Якщо клінічна реакція на рекомендовану дозу є незадовільною, то це означає, що або активність препарату неадекватна, або утворилися інгібітори фактора (див. Ускладнення при лікуванні).

Інгбітори утворюються у 30% хворих на тяжку форми гемофілії А і у меншого числа хворих на гемофілію В. У відповідь на терапію у різних хворих виявляються відрізняються рівні інгібіторів. Пацієнтів з низьким рівнем інгібіторів можна лікувати за більшою, ніж зазвичай рекомендується, дозою факторів.

Хворі з високим рівнем інгібітору фактора F VIII дуже важко піддаються лікуванню, проте можуть реагувати на введення РСС і «активоване» концентрат фактора F IX, препарат, отриманий з крові тварин (свинячий фактор F VIII) та інші активовані препарати (rVIIa).

Профілактична (підтримуюча) терапія, що проводиться на регулярній основі для уникнення кровотеч, використовується в деяких країнах, особливо для дітей і підлітків. Короткострокова профілактика на основі регулярного введення препаратів, наприклад, три рази на тиждень протягом декількох тижнів, часто використовується для запобігання повторного кровотечі в «суглоб-мішень», особливо в період активної реабілітації, а також поширена при лікуванні хронічного синовіту, якому часто схильні до лікті , коліна і гомілковостопні суглоби. Разова профілактика може бути також корисна напередодні одиничного стресової події, наприклад, іспит, подорож або тренування з незвичайною навантаженням.

Перед оперативним втручанням потрібна ретельна підготовка, яка повинна проводитися тільки в умовах лікарні, де персонал має досвід безпечного здійснення процедур для хворих на гемофілію.

Перед операцією необхідно провести аналіз на наявність у пацієнта інгібіторів. Щоб надавати допомогу хворому на гемофілію під час операції і в пост операційний період необхідно значну кількість фактора. Рівень фактора необхідно буде піднімати більше, ніж до 60% і підтримувати досягнутий рівень, принаймні, протягом тижня відразу після операції і на трохи нижчому рівні до тих пір поки не настане повне одужання. Двічі в день (для F VIII) і раз в день (для F IX) буде необхідно робити ін’єкції в період відразу ж після операції. Для ефективної роботи необхідна лабораторія і відповідний персонал для спостереження за зсувами в рівні фактора. При оперативному втручанні пацієнтам з легкою формою гемофілії потрібно стільки ж турботи і уваги, скільки цього необхідно у випадку з важкої на гемофілію, пам’ятаючи, що будь-яке ускладнення зазвичай вимагає додаткового лікування.

Антіфібрінолітіческіе препарати, які діють, запобігаючи природне руйнування сформованих згустків крові, можуть бути ефективним доповненням до замісної терапії після видалення зубів, а також при відкритих ранах і менорагії. Основний побічний ефект — нудота. Два найбільш широко відомих препарату — Amicar (епсілоновая амінокапронова кислота) і Ціклокапрон (транекземіновая кислота). Дані препарати не слід застосовувати одночасно з РСС, так як підвищується ризик тромбоемболії.

Аспірин і аспіріносодержащіх препарати необхідно уникати, так як вони мають несприятливий вплив на тромбоцити. Інші препарати, які відомі своїми побічними ефектами на тромбоцити, також слід використовувати з великою обережністю. Для лікування хронічного болю можливо використовувати нестероїдні протизапальні препарати (NSAIA), проте їх необхідно приймати тільки після їди і застосування слід припиняти, якщо з’являються симптоми дискомфорту в епігастральній ділянці або крововиливів в шлунково-кишковому тракті.

Адекватне лікування дозволяє хворим навіть на гемофілію тяжкого ступеня проживати середню по тривалості життя і бути здатним повністю виконувати свою функцію в соціумі.

У висновку, необхідно відзначити, що наріжним каменем лікування гемофілії є адекватні поставки безпечних і ефективних препаратів, які необхідно вводити, як можна раніше, в разі крововиливів.

Основні ускладнення при лікуванні гемофілії відносять до зараження вірусами, що містяться в крові, і появі інгібіторів.

У сучасних поколінь захворювання печінки зустрічаються досить часто, і вони можуть бути викликані вірусом гепатиту В (HBV) з тригранної поверхнею або без неї, вірус гепатиту С (НСV), або віруси гепатитів не- А і не-В. Ускладнення варіюються від простих біохімічних змін до цирозу і гепатоми. Гепатит В за останнім часом практично ліквідовано в багатьох країнах шляхом виявлення донорів крові з позитивним результатом тестів на антигени гепатиту В і за допомогою імунізації. Застосування аналізу на виявлення гепатиту С має в подальшому скоротити частоту захворювань гепатитами не- А і не-В. Метою поточних процедур по ослабленню вірулентності мікроорганізмів є повне виключення можливості передачі всіх вірусів гепатиту, а також більш лабільного вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), який викликає захворювання на СНІД. Ретельний аналіз історії хвороб донора, лабораторний скринінг і залучення добре відомих постійних донорів значно скоротили ризик застосування плазми і кріопреципітату. Удосконалена вірус-інактивація, процедури з очищення препаратів і розробка рекомбінантних факторів зробили концентрати набагато безпечнішими. Вакцинація проти гепатиту В настійно рекомендується всім хворим на гемофілію та членам їх сімей, якщо вони ще не проходили вакцинацію. В даний час рекомендується і вакцинація проти гепатиту А, так як зазначено, що передача даного вірусу асоціюється з переливанням концентратів факторів згортання крові.

ВІЛ-інфекція та СНІД

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) був переданий багатьом хворим на гемофілію під час переливання препаратів крові до того, як були розроблені тести для донорів і технології по вірусної очищення. Статистика зараження зазначає до 10% в європейських країнах і до 70% хворих на тяжку форму гемофілії в США, які брали курси лікування до 1984 року. З 1991 року не було виявлено жодного випадку сероконверсии до антитіл ВІЛ у пацієнтів, які піддаються лікуванню з 1987 року тільки препаратами, виробленими з плазми ретельно перевіреної на наявність вірусів донорської крові.

В даний час ідентифікація ВІЛ-інфекції проводиться шляхом виявлення антитіл і у донорів, і у реципієнтів, хоча розроблені і інші більш сензитивні контрольні системи.

Збір і зберігання серійних зразків плазми від усіх людей, які проходили лікування, є дуже важливим моментом в процесі визначення статусу, а також для майбутніх порівняльних досліджень інфекційного матеріалу.

Якщо виявляється пацієнт з антитілами ВІЛ-інфекції, рекомендується проводити регулярні обстеження раз в 3-6 місяців, в залежності від клінічних показників.

Необхідно запобігати передачу вірусу іншим людям і тим, хто сексуально активний, слід дати відповідні інструкції. Можливо, необхідно буде працювати з культурними установками щодо використання презервативів. Потрібно ретельний контроль використання одноразових складових апаратури для внутрішньовенного введення препаратів і інструктування хворих про необхідність уникати рани голкою. Використані голки необхідно розміщувати в відповідні контейнери і більш не використовувати, а якщо під час переливання проливається кров, її найкраще обробити домашніми засобами, що містять хлор. Потрібно суворо дотримуватися загальновідомі заходи захисту, включаючи використання рукавичок, коли відбувається витікання будь-якої рідини з тіла носія ВІЛ.

Дуже важливо, щоб серед персоналу знайшлися співчуваючі і розуміють співробітники, здатні забезпечити підтримку, обговорення щодня виникаючих проблем і знизити гостроту почуття самотності і ізольованості, які можуть розвиватися у хворих на ВІЛ-інфекцію та членів їх сімей. Крововиливи в суглоб і інші види кровотеч потрібно продовжувати лікувати препаратами крові так само, як у випадку з ВІЛ негативними хворими на гемофілію. Якщо стандартне лікування не дає будь-якого результату при лікуванні гемартрозів, необхідно припустити ймовірність септичного артриту. Перед інвазивними діагностичними процедурами, слід проводити профілактичне лікування концентратами факторів або DDAVP. Координацію лікарських заходів потрібно проводити під контролем персоналу Центру з лікування гемофілії.

Дітям необхідно проводити вакцинацію в відповідно до стандартної схеми, виключаючи БЦЖ. Лікування імуноглобуліном можливо в тих випадках, коли зазначено інфікування дитини такими захворюваннями, як вітряна віспа та кір.

Серія аналізів щодо виявлення рівня лімфоцитів CD4 (Т4) рекомендується проводити для визначення термінів початку антивірусної терапії. Необхідна також профілактика пневмоцистної пневмонії. Медичному персоналу необхідно проявляти особливу увагу до неспецифічним симптомам (наприклад, слабкість, втрата ваги), прямим порушенням роботи нервової системи (деменція, периферична невропатія) пухлин (особливо лімфовузлів), а також умовно-патогенних інфекцій (оперізувальний лишай у дітей; ротової, дисемінований і оезофагіал кандидоз, різновиди туберкульозу та інші бактеріальні інфекції; Пневмоцистная Карина пневмонія; кріптокок і токсоплазмоз центральної нервової системи; інфекція цитомегаловірусу, криптоспоридіями з кишечника). Лікування даних захворювань, що супроводжують ВІЛ-інфекцію, необхідно виконувати при консультації інших відповідних фахівців, включаючи лікарів-інфекціоністів, а пацієнти повинні мати можливість лікуватися найкращим препаратом зидовудином (AZT) та ін., А також найкращими препаратами для лікування пухлин, умовно-патогенних інфекцій та інших ускладнень при ВІЛ-інфекції. Два ускладнення мають особливе значення при захворюванні на гемофілію — висока частота захворювання септическим артритом і остеомієлітом, а також додатковий ризик кровотеч, так як ВІЛ-інфекція викликає тромбоцитопенію. Клінічний перебіг, включаючи реакцію на антивірусні препарати, таке ж, як і у інших груп населення, заражених ВІЛ-інфекцією.

Ризик інфікування ВІЛ та іншими вірусами, що містяться в крові, на робочому місці дуже низький. Однак, весь персонал і родичі, які мають справу з кров’ю і препаратами крові та забезпечують догляд за хворим повинні дотримуватися правил безпеки. Це включає використання рукавичок і захисного одягу, коли це необхідно. Поранення голкою мають найвищий ризик зараження (близько 0,4%), і голки необхідно тримати з особливою обережністю: їх не слід згинати, повторно намагатися надіти на них ковпачок, не знімати ковпачок до тих пір, поки в цьому не буде потреби. В рамках лікарні слід організувати навчальні програми для персоналу щодо заходів обережності, і забезпечити персонал необхідними захисними засобами. Тим, хто працює з хворими на гемофілію необхідно пройти вакцинацію від гепатиту А і В, якщо вони ще її не проходили.

Специфічні інгібітори розвиваються у майже 30% всіх хворих на тяжку форму недостатності F VIII і у 2-3% страждають важкою формою недостатності F IX. Інгібітори являють собою антитіла, які руйнують вводяться в концентратах F VIII і F IX, що значно ускладнює лікування. Інгібітори можуть розвинутися у хворого на гемофілію в будь-якому віці, і повинні бути особливим чином виявлені, якщо стандартна терапія не дає результатів, а також їх рівень необхідно контролювати перед кожною операцією, включаючи видалення зубів. У хворих на гемофілію з інгібіторної формою не виявлено схильності до кровотеч більше, ніж у інших, проте лікування представляє більше труднощів (див. Також розділ «Лікування»). Нещодавно був розроблений підхід, який допомагає індукувати толерантність до F VIII, — при цьому часто щодня вводиться F VIII іноді в поєднанні з імунодепресантами. Успішність такого лікування досягається після декількох тижнів або навіть місяців.

Дане явище було описано у хворих після використання великих доз концентратів фактора F IX (РСС), наприклад, при оперативному втручанні або у тих, хто страждає захворюваннями печінки. Антифібринолітиками терапія протипоказана, якщо використовуються препарати фактора IX. В даний час ще рано говорити про ймовірність розвитку тромбоемболії у хворих, яких лікуватимуть більш очищеними препаратами фактора IX.

Алергічна реакція будь-якого ступеня тяжкості може проявлятися після будь-якого введеного препарату, однак, це більш характерно в ситуації після введення плазми або кріопреципітату. Антигістамінні засоби можна давати в профілактичних цілях, у важких випадках можна рекомендувати адреналін і стероїди. При використанні плазми можливе передозування, введення препарату в великих кількостях може викликати гемоліз у хворих з групою крові А чи В. В цьому випадку при заміщенні еритроцитів необхідно використовувати в переливанні кров групи О.

Оптимальна допомогу при захворюванні на гемофілію може бути забезпечена лише при полідисциплінарного підході, що включає самовведення препаратів під керівництвом персоналу і лікування на дому. Всебічна централізована допомога забезпечує хворим з рідкісним захворюванням лікування спеціально підготовленими експертами в цій галузі, які надають найбільш ефективну для даної категорії хворих допомогу. Такий підхід дозволяє вирішити багато проблем на базі амбулаторного лікування, що скорочує вартість лікування гемофілії, допомагає інтегрувати хворих на гемофілію в суспільство повноцінними функціональними членами.

Персонал всебічної допомоги хворим на гемофілію зазвичай включає педіатра або терапевта, гематолога, медсестру, хірурга-ортопеда, зубного лікаря, фізіотерапевта і соціального працівника. Медсестра разом із завідувачем центром займається прийомом повідомлень по телефону, щоденними організаційними проблемами, курирує хворих, які отримують лікування вдома і відповідає за освітні програми для пацієнтів, батьків і медичного персоналу щодо поліпшення допомоги хворим на гемофілію.

В ідеалі, центр лікування гемофілії необхідно розміщувати в рамках більш

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *